Bemiddelingsformulier

Wij willen u vriendelijk vragen voor u onderstaand formulier invult of u de bemiddelingsprocedure goed wilt doorlezen.



Uw Gegevens

Uw naam (verplicht)

Straat en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Land (verplicht)

Telefoonnummer vast

Telefoonnummer mobiel

*Dit nummer gebruiken wij alleen wanneer wij u niet kunnen vinden op de luchthaven.

Uw e-mail (verplicht)

Beroep, Gezin en voorkeur

Uw beroep

Uw gezinssamenstelling en leeftijden

Bemiddeling Kat

Bent u op de hoogte van de sterilisatie/castratie plicht?

Naam van de kat

Geeft u de voorkeur aan een poes of een kater?

Heeft u eerder een kat of überhaupt een huisdier gehad?

Wordt uw kat een binnen of buiten dier?

Wordt uw tuin afgeschermd doormiddel van gaas zodat uw huisdier niet kan vluchten?

Komt uw kat in aanraking met meerdere huisdier(en), indien ja graag aangeven wat voor huisdier(en)

Bemiddeling Honden

Heeft u reeds een voorkeur voor een hond? Zoja, wilt u aangeven welke hond?

Uw keuze en een toelichting

Wilt u een reu of een teef? Kunt u deze keuze toelichten?
Bent u op de hoogte van de sterilisatie/castratie plicht?

Welke andere huisdieren heeft u thuis?

Heeft u al eerder honden gehad? Zoja, welk ras? Waarom niet meer bij u?

Wie zorgt er voor uw hond(en) bij ziekte of langdurige afwezigheid?

Hoe vaak per dag laat u uw hond uit en hoelang zijn deze uitlaatrondes?(te denken aan bijvoorbeeld: Jachthonden)

Woont u in een huis of in een flat?

Heeft u een eigen tuin? Is deze goed en hoog omheind?

Zal de hond binnen wonen?

Waar verblijft de hond overdag als u thuis bent en waar als u weggaat?

Waar slaapt de hond 's nachts?

Hoeveel tijd gaat u per dag doorbrengen met de hond?

Hoeveel uur zal de hond gemiddeld per dag alleen zijn? En per week?
Houd u ook rekening met avondactiviteiten

Wat doet u met de hond als u op vakantie gaat?

Bent u zich ervan bewust dat de honden de eerste maanden bang kunnen zijn voor veel dingen?

Bent u zich ervan bewust dat de honden de eerste weken niet zindelijk kunnen zijn?

Bent u zich ervan bewust dat u, ondanks zorgvuldige screening van onze kant,
voor onverwachte medische kosten kunt komen te staan?
De stichting is hiervoor niet aansprakelijk

Zijn er nog andere zaken die van invloed kunnen zijn op de plaatsing van een
hond waarmee de stichting rekening dient te houden?

Opmerkingen

Heeft u nog vragen?

Ik heb alles naar waarheid ingevuld.

Met het invullen en terugsturen van deze vragenlijst geef ik de organisatie toestemming
om mijn gegevens aan alle relevante, bij de bemiddeling betrokken, personen
(zoals huisbezoeker en/of bemiddeling medewerker) te verstrekken !


Hierbij ga ik akkoord met de bemiddelingsprocedure